Xem xét giá trị một chương trình bảo hiểm (bài 2)

Để hiểu biết giá trị của một chương trình bảo hiểm, chúng ta không thể chỉ hỏi đến “mỗi tháng phải đóng bao nhiêu tiền” mà phải xem xét nhiều yếu tố khác, như copay, deductible và co-insurance….. gọi chung là Cost Sharing. Tất cả đều là những yếu tố quan trọng cần được xét tới, nhưng rất tiếc ít khi được đề cập.

Cost Sharing là gì?

Đó là sự đóng góp của giới tiêu thụ, cụ thể là người bệnh, nhằm “chia sẻ phí tổn” (share cost) với hãng bảo hiểm mỗi khi chúng ta sử dụng dịch vụ y tế, như khám bác sĩ, mua thuốc, đi bệnh viện, xét nghiệm, mổ xẻ…. Bài lần trước đã đề cập 2 khoản là copay và deductible. Hôm nay chúng ta sẽ đề cập một vài điều căn bản về Co-insurance.

Co-Insurance là gì?

Co-insurance, nghĩa đen là chi phí “đồng bảo hiểm”. Cũng như Co-pay và Deductible, nó là khoản tiền chúng ta phải bỏ ra để chia sẻ với hãng bảo hiểm về chi phí của dịch vụ y tế, SAU KHI các khoản copay và deductible đã được chi trả đầy đủ; Coinsurance được tính theo phần trăm, có thể là 80/20 (bảo hiểm trả 80% và bệnh nhân trả 20%); 70/30 (bảo hiểm trả 70%, bệnh nhân trả 30%); hoặc 60/40 (bảo hiểm trả 60%, bệnh nhân trả 40%). Tỷ lệ chi trả của bảo hiểm càng cao thì chương trình càng giá trị, và dĩ nhiên tiền đóng hàng tháng càng cao.
Sau đây là một thí dụ cụ thể: Ông A có một chương trình bảo hiểm Obamacare, thuộc bậc Silver, mỗi tháng đóng $200, mức deductible $2,000, và tỷ lệ Coinsurance là 70/30. Nhìn chung, bảo hiểm của ông A không đến nỗi tệ, nếu chưa muốn nói là khá tốt. Trong thực tế, cái chương trình “khá tốt” ấy được áp dụng cho ông như thế nào?
Tháng Giêng: Ông A phải làm một xét nghiệm y tế để tìm bệnh (soi ruột già, chẳng hạn). Ít lâu sau, ông nhận được một tờ bill $1,600. Liên lạc bảo hiểm thì được biết, bảo hiểm không can thiệp mà ông phải tự trả 100% phí tổn đó, bởi vì ông chưa trả được chút nào trong số deductible một năm $2,000 cả. Đau lắm, nhưng hiểu ra, ông A đành bấm bụng trả tiền.
Tháng Hai: Ông A lại phải vào bệnh viên để giải phẫu, tốn kém mất $100,000. Sau khi tính toán, hãng bảo hiểm cho biết ông sẽ phải “share” các chi phí sau đây:
- $400 Deductible (Vì đã trả $1,600 trong số $2,000 deductible vào tháng trước)
- Phần còn lại ($100,000 trừ $400): Theo hợp đồng bảo hiểm 70/30, ông phải chịu co-insurance 30%, tương đương $29,880; bảo hiểm chịu 70%, tương đương $69,720.
- Tổng cộng cả 2 khoản “share cost” bao gồm deductible và co-insurance, ông A phải trả $30,280.00 sau vụ giải phẫu này.
Nếu tính cả chi phí tháng Giêng, thì chỉ trong 2 tháng đầu năm, ông A đã phải bỏ ra: $31,880. Thật là một chi phí to lớn, bên cạnh số tiền mua bảo hiểm ông A phải bỏ ra hàng tháng $200.
Tóm lại, để xét định giá trị của một chương trình bảo hiểm, người mua phải để ý 3 yếu tố “cost sharing” là co-pay, deductible và co-insurance, đồng thời hỏi những câu cụ thể sau đây:
- Before deductible, No deductible : Những dịch vụ nào được bảo hiểm chi trả trước khi Deductible được trả đủ, hoặc không áp dụng Deductible? Nên nhớ rằng ngay cả trong những trường hợp ấy, bệnh nhân vẫn phải “share cost” qua việc trả tiền copay.
- After deductible: Những dịch vụ nào bảo hiểm chỉ bắt đầu can thiệp sau khi người tiêu thụ đã đóng đủ Deductible? Và trong trường hợp ấy, co-insurance là bao nhiêu?

Nhận xét về các yếu tố “share cost”, chúng ta rút ra được kết luận gì?

1. Ngay cả khi có bảo hiểm, gặp lúc hữu sự, chúng ta vẫn phải bỏ ra những món tiền thật lớn để “share cost” như trong trường hợp của ông A trên đây. Trong đa số trường hợp chúng ta chỉ dùng bảo hiểm cho những dịch vụ y tế lặt vặt như sổ mũi, nhức đầu… với vài ba chục copay trả cho bác sĩ. Chỉ trong những trường hợp thực sự gọi là “hữu sự” mới thấy rằng “khỏe mạnh, khang an” mới thực là một chương trình bảo hiểm tốt nhất mà thôi.
2. Những người hiện đang có Medi-Cal, Medicaid mà tất cả mọi chi phí y tế dù lớn đến đâu họ cũng không phải “share cost” một đồng xu nào… thực sự đang hưởng những món quà rất quí giá do xã hội cống hiến. Chúng ta mừng cho họ, đồng thời cũng mong rằng những người ấy sẽ sử dụng món quà này một cách có trách nhiệm để chính phủ có thể duy trì sự tốt đẹp ấy lâu dài cho các thế hệ mai sau. Các chương trình bảo hiểm thường được gọi là miễn phí ấy, thực sự không miễn phí. Chính phủ vẫn phải bỏ ra những ngân khoản to lớn để chi trả các dịch vụ y tế cung cấp cho họ. Những ngân khoản ấy không lấy ở đâu ra ngoài tiền đóng góp của các tầng lớp lao động trong nước. Trước nguy cơ ngân quĩ dành cho các chương trình y tế “miễn phí” đang hao hụt, thì tinh thần trách nhiệm của những người đang được hưởng những phúc lợi này lại càng trở nên cần thiết.
Erictran15751@gmail.com