Obamacare và hãng bảo hiểm

Một trong những điều khó hiểu với nhiều người là sự liên hệ giữa Obamacare và các hãng bảo hiểm. Người này nói: Tôi mua bảo hiểm Obamacare, nhưng có thẻ Healthnet. Người khác lại bảo, “Tôi cũng vậy, nhưng tôi lại có thẻ Anthem Blue Cross.” Vậy Obamacare là gì? Và những danh xưng như Healthnet, Blue Cross là gì? Hai bên có liên hệ gì với nhau? Bài sau đây không nói riêng về Obamacare, nhưng cũng có thể áp dụng với Medicare và Medicaid.

Obamacare là gì?

Có thể mô tả một cách vắn tắt như sau: Obamacare là một chương trình bảo hiểm sức khỏe của chính phủ, giống như Medicaid và Medicare. Nói ví von cho vui mặc dầu không hoàn toàn chính xác, chúng là những binh chủng khác nhau trong cùng một quân đội quốc gia:

- Medicaid: Là bảo hiểm y tế của nhà nước dành cho những người có lợi tức thấp trong xã hội. Medicaid trong tiểu bang California được gọi là Medi-Cal. Trước năm 2014, chỉ những người vừa nghèo vừa có bệnh nặng (hoặc già yếu) mới được cấp Medicaid. Chương trình Medicaid được tài trợ bởi ngân sách chính phủ liên bang và tiểu bang, do Bộ Xã Hội (Health and Human Services) điều hành và cấp phát.

- Medicare: Là bảo hiểm y tế của nhà nước dành cho những người trên 65 tuổi, với điều kiện đã đi làm đóng thuế đủ 10 năm, hoặc đang nhận trợ cấp xã hội (như tiền già SSI). Chương trình Medicare được tài trợ bởi ngân sách chính phủ liên bang, do Sở An Sinh Xã Hội (Social Security Administration) điều hành.
- Obamacare: Là bảo hiểm y tế nhà nước do chính phủ liên bang hợp tác với chính phủ tiểu bang điều hành, nhắm tới tất cả những người không đủ điều kiện để được cấp phát Medicaid, Medicare. Và cũng không đủ khả năng mua bảo hiểm sức khỏe riêng. Hoàn toàn dựa trên tiêu chuẩn lợi tức, chương trình Obamacare sẽ được cấp phát cho tất cả những người dân Mỹ (công dân và thường trú nhân) có lợi tức từ 138% đến 400% trên mức nghèo khổ do liên bang qui định (Federal Poverty Level, gọi tắt là FPL).

Nếu Income nằm trong khoảng đó, đương đơn sẽ được nhà nước giúp đỡ một phần tiền để mua bảo hiểm sức khỏe. Trên 400% FPL, đương đơn được coi là người có đủ khả năng tự mua bảo hiểm, không thể mua bảo hiểm Obamacare vì không được xét trợ cấp nữa. Dưới 138% FPL, đương đơn cũng không thể mua bảo hiểm Obamacare, nhưng lại được xét cấp Medicaid miễn phí, bất kể tuổi tác hoặc tình trạng sức khỏe; Tiêu chuẩn cấp phát Medicaid như vậy được coi như rộng mở hơn so với trước đây, nên với sự ra đời của Obamacare, số người nhận Medicaid tăng lên khá nhiều.

Hãng bảo hiểm là gì?

Trên đây là những chương trình sức khỏe của nhà nước, là đơn vị chi tiền, hoặc toàn phần hoặc một phần, để lo cho sức khỏe của người dân xuyên qua những hãng bảo hiểm y tế. Hãng bảo hiểm y tế chính là những công ty nhận “thầu” dịch vụ y tế. Ở Hoa Kỳ có rất nhiều công ty như vậy, gọi là Health Insurance Carriers như Aetna, Cigna, Healthnet, Anthem Blue Cross, United Healthcare, Care First, Molina, Kaiser Permanente, LA Care, v.v.. Các công ty này mới là đơn vị trực tiếp trả công cho các bác sĩ hoặc bệnh viện về việc làm của họ.

Bước đầu chúng ta phải xin bảo hiểm với các văn phòng Medicare, Medicaid, hoặc Obamacare, nhưng sau đó, quyết định đi với hãng “thầu” nào thường là do sự chọn lựa riêng của mỗi người, giống như người chọn hàng trong một phiên chợ (marketplace). Dù bạn có bảo hiểm Medicaid, Medicare, hoặc  Obamacare, rốt cuộc bạn cũng phải “đi” qua hãng thầu, và được cấp thẻ của hãng thầu để nhận dịch vụ y tế. Chính vì thế mà chúng ta mới có hai cái “mũ” đội trên đầu: Người thì có Medi-Cal do Healthnet phục vụ, người khác có Obamacare do Blue Cross phục vụ, v.v..

Hiểu được sự phân cấp như trên, chúng ta mới biết phải liên lạc với ai khi gặp rắc rối hoặc có thắc mắc:
- Thắc mắc liên quan đến dịch vụ, như muốn thay đổi bác sĩ gia đình, thay đổi tổ hợp y tế, thắc mắc về chi phí đi bác sĩ, bệnh viện hoặc mua thuốc, chúng ta phải tiếp xúc với hãng bảo hiểm để giải quyết.
- Thắc mắc về hồ sơ (như chi tiết lý lịch cá nhân tên, tuổi), về tiêu chuẩn bảo hiểm (tại sao tôi bị cúp bảo hiểm, tại sao tăng giá tiền so với tháng trước), bạn phải tiếp xúc với nhân viên Obamacare, Medicare, hoặc Medi-Cal, là nơi giữ hồ sơ gốc,và quyết định về mức trợ cấp bạn được hưởng.

Medicaid và Medicare vốn là những chương trình cổ thụ, đã hoạt động điều hòa suốt từ bao đời nay trên nước Mỹ, nên chúng ta ít thấy xảy ra trục trặc. Nhưng với Obamacare, một chương trình quá lớn lại mới chào đời được hai năm nay thì hiện còn rất nhiều vấn đề trục trặc trong quan hệ giữa hệ thống Obamacare và hãng bảo hiểm, gây khá nhiều phiền toái và thất vọng cho những phía có liên quan. Lần sau chúng ta sẽ nói đến một số những trở ngại tiêu biểu cho những người có bảo hiểm Obamacare và phương thức giải quyết.
Erictran216@yahoo.com