Mua bảo hiểm sức khỏe: HMO và PPO khác biệt thế nào?

Với Obamacare, mọi người giờ đây đều phải có bảo hiểm sức khỏe, bạn chắc cũng thế. Vậy, chương trình bảo hiểm của bạn là HMO hay PPO? Câu hỏi đó lẽ ra đã phải được trả lời trước khi chúng ta mua bảo hiểm. Nhưng thực ra, ít người quan tâm đến điều đó, bởi vì vấn đề nhiều khi được quyết định bởi một đơn vị khác, chứ không phải chính chúng ta. Chẳng hạn, nếu bạn được bảo hiểm sức khỏe tại sở làm, thì chủ hãng sẽ là người quyết định mua HMO hay PPO. Những người được Medicaid hoặc Medi-Cal phải theo sự ấn định của chính phủ. Thông thường, chỉ có những người làm nghề tự do (self-employment) tự mua lấy bảo hiểm cho mình là phải suy nghĩ về việc chọn mua HMO hay PPO. Nhưng tự chọn hay người khác chọn giúp, chương trình bảo hiểm của mỗi người chúng ta không thể nằm ngoài HMO hoặc PPO. Vậy, hai chữ này nghĩa là gì? Nó ảnh hưởng đến chúng ta ra sao?

Nếu bảo hiểm của bạn là HMO (viết tắt của chữ Health Maintenance Organization), bạn phải chọn một bác sĩ gia đình (Primary Care Physician, gọi tắc là PCP). Nhưng chưa hẳn là bạn có thể chọn bất cứ bác sĩ nào mình ưa thích, mà chỉ có thể chọn một vị đã ký hợp đồng làm việc với chương trình bảo hiểm của mình. Vì thế, trước khi chọn bác sĩ gia đình, bạn cần hỏi lại xem vị đó có nhận chương trình HMO của mình không. Trong khi một công ty bảo hiểm - như Healthnet, Blue Cross Blue Shield…. - có thể điều hành nhiều HMO khác nhau, thì chỉ nói tên công ty thôi là không đủ, bạn cần phải biết đầy đủ tên gọi của chương trình là gì (CommunityCare HMO Gold, chẳng hạn); Chứ không phải chỉ nói đơn giản rằng “Bảo hiểm của tôi là Healthnet, văn phòng có nhận không?” Rất có thể họ trả lời có nhận Healthnet, nhưng khi xin họ làm bác sĩ gia đình lại không được. Đó là điều thứ nhất cần biết về việc chọn bác sĩ gia đình.

Bác sĩ gia đình là người phụ trách hồ sơ y tế tổng quát của bạn, điều trị những triệu chứng bệnh thông thường, và khi gặp trường hợp đặc biệt thì giới thiệu tới một bác sĩ chuyên khoa trong cùng tổ hợp y tế. Quan niệm bình dân thường cho rằng, bác sĩ gia đình là … cấp thấp, không giỏi bằng bác sĩ chuyên khoa. Thực ra, trong tổ chức hành chánh, có thể nói bác sĩ gia đình chính là vị “tư lệnh chiến trường,” là người điều hợp chương trình chữa trị cho bạn, bác sĩ chuyên khoa chỉ là người nhận bệnh theo sự điều phối của bác sĩ gia đình mà thôi. Gọi bác sĩ gia đình là Y Sĩ Điều Trị Chính (Primary Care Physician, PCP) mới thực đúng vị thế và công việc của họ.

Khi thấy bạn có những triệu chứng cần phải được xem xét bởi một người chuyên môn, thì PCP (y sĩ điều trị chính) sẽ chuyển bạn đến một bác sĩ chuyên khoa nằm trong cùng một tổ hợp (medical group). Đây là một tổ hợp do vị PCP chọn lựa và tham gia, không thuộc quyền chọn lựa của bệnh nhân, nhưng tổ hợp y tế đó vẫn nằm trong phạm vi của HMO mà bệnh nhân có.

Có thể xảy ra sự mâu thuẫn liên quan bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ gia đình khiến bệnh nhân khó xử: Đó là khi bệnh nhân muốn có bác sĩ gia đình thuộc tổ hợp A, nhưng đồng thời lại thích chữa trị bởi một bác sĩ chuyên khoa thuộc tổ hợp B. Khi đó, bệnh nhân phải chọn lựa một trong hai vị:

Nếu muốn tiếp tục nhận bác sĩ gia đình thuộc tổ hợp A, bệnh nhân phải bỏ bác sĩ chuyên khoa thuộc tổ hợp B.

Nếu muốn tiếp tục việc điều trị với bác sĩ chuyên khoa thuộc tổ hợp B, bệnh nhân phải chọn một bác sĩ gia đình khác cùng tổ hợp B đó, miễn là tổ hợp y tế hay vị bác sĩ gia đình được chọn lựa vẫn nằm trong cái chương trình HMO của bệnh nhân đó.

Nói tóm lại, trong một chương trình bảo hiểm HMO, vai trò của bác sĩ gia đình là quan trọng nhất, ảnh hưởng tới mọi phương án chữa trị và săn sóc y tế cho chúng ta. Khi chọn một bác sĩ gia đình, chúng ta phải đi theo cái tổ hợp y tế mà vị đó tham gia.

Tuy nhiên, chúng ta vẫn có quyền quyết định tối hậu xuyên qua quyền chọn lựa bác sĩ gia đình. Nếu không thích bác sĩ gia đình, hoặc vị bác sĩ chuyên khoa được giới thiệu, chúng ta có thể gọi lên cho công ty bảo hiểm để xin đổi sang một bác sĩ gia đình khác, miễn là vị bác sĩ được chọn cũng bằng lòng nhận HMO của chúng ta.

Có thể nói PPO là giải pháp đáp ứng những bất tiện, nếu có, của chương trình HMO. Với bảo hiểm PPO (preferred provider organization), bạn có thể đi bất cứ bác sĩ nào nhận chương trình bảo hiểm của bạn mà không cần phải qua giới thiệu, có nghĩa là bạn cũng không phải chọn bác sĩ gia đình. Nhờ đó, bạn tránh được sự phân vân khi phải chọn lựa giữa hai người mình cùng thích mà lại không cùng một tổ hợp y tế, như đã nêu lên trong trường hợp HMO.

Dĩ nhiên đi kèm với sự tiện lợi đó, chương trình PPO thường đắt giá hơn.

Trong thực tế, sự bất tiện của chương trình HMO – khi bệnh nhân phải chọn lựa giữa bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ gia đình – ít khi xảy ra. Với giá mua bảo hiểm HMO rẻ hơn, số người tham gia HMO thường đông hơn số người chọn PPO.

Erictran15751@gmail.com