Bảo hiểm y tế: Tìm hiểu Out of Pocket Expense (bài 3)

 

Để đánh giá một chương trình bảo hiểm sức khỏe, chúng ta không nên chỉ nhìn vào bảo phí, tức là số tiền phải bỏ ra để mua bảo hiểm hàng tháng, mà cần phải xét nhiều yếu tố khác như: Co-pay, deductible, co-insurance…. là những điều đã đề cập trong các bài trước. Hôm nay, xin nói về Out-of-Pocket Expense, cũng là một điều quan trọng mà người tiêu thụ phải hỏi tới trước khi mua bảo hiểm.

Định nghĩa theo từng chữ trong tên gọi nói trên (out-of-pocket expense, viết tắt là OOP), đó là tổng số tiền người tiêu thụ phải bỏ từ túi mình ra trong một năm. Giải thích một cách đầy đủ hơn, đó là con số tối đa mà người tiêu thụ phải bỏ ra trong một năm trước khi hãng bảo hiểm chi trả 100% các tốn phí săn sóc y tế.

Như chúng ta đã biết, hãng bảo hiểm không chi trả tất cả mọi dịch vụ y tế, mà đòi hỏi người tiêu thụ cùng chia sẻ (share cost) một phần nào những tốn phí đó. Quả thực vậy, chúng ta từng phải trả co-pay, deductible, co-insurance…. Nếu gom các chi phí đó lại, chúng ta sẽ có tổng số tiền gọi là OOP. Con số OOP này được hãng bảo hiểm ấn định một mức giới hạn, nghĩa là, nếu tổng số tiền người tiêu thụ phải móc túi ra trả vượt quá giới hạn này, thì hãng bảo hiểm sẽ chi trả trọn vẹn những y tế dịch vụ sau đó. Tuy nhiên, cần phải nhắc lại 2 yếu tố liên quan:

- OOP được tính trong thời hạn một năm theo lịch (calendar year, từ tháng 1 tới tháng 12), và sẽ được tính lại từ đầu khi bước sang năm mới.

- Không được cộng vào OOP những khoản sau đây: Tiền đóng bảo hiểm hàng tháng, tức Premium, chi phí cho các dịch vụ ngoài hệ thống của hãng bảo hiểm, hoặc chi phí cho những dịch vụ nào đó được hãng bảo hiểm xác định trước (thí dụ: Giải phẫu thẩm mỹ…)

OOP: Tầm quan trọng đối với người tiêu thụ

Như chúng ta đã từng đề cập, trước khi mua một chương trình bảo hiểm, người tiêu thụ phải hỏi rõ về những khoản tiền mình phải chia sẻ. Theo các chuyên gia trong công ty Consumer Reports, thì điều quan trọng nhất là phải hỏi về OOP, nói đúng hơn là OOP Maximum, tức là con số tối đa mà chúng ta phải bỏ ra trong 1 năm là bao nhiêu. Hỏi về co- pay, deductible, và co-insurance mà chưa hỏi về OOP Maximum là còn để hở ra một thiếu sót trầm trọng.

Để giúp giới tiêu thụ hiểu rõ hơn về tầm ảnh hưởng của OOP quan trọng đến mức nào, Consumer Reports đưa ra một hình ảnh cụ thể: So sánh OOP như một cái sô, mỗi lần mình phải móc túi ra để góp phần chi trả một dịch vụ y tế nào đó cũng như đổ vào sô một chút nước, nhiều hay ít là tùy theo số tiền. Khi nào cái sô đầy nước, thì chúng ta không còn phải bỏ tiền ra nữa, và hãng bảo hiểm phải chi trả hết.

Xin diễn giải cụ thể qua một chương trình Obamacare, gọi là Silver Plan, tại California hiện nay, với những phúc lợi và trách nhiệm như sau:

1. Copay: Như chúng ta đã biết, đây là những khoản tiền mà bệnh nhân phải bỏ ra cho các dịch vụ y tế mà đương sự thụ hưởng trong một năm. Có những trường hợp được tính vào Deductible, nhưng cũng có những trường hợp không được tính vào Deductible.

Các khoản tiền co-pay không được kể vào Deductible gồm có:

* Gặp bác sĩ gia đình: $45

* Gặp bác sĩ chuyên khoa: $65

* Dịch vụ hồi phục (Rehabilitation): $45

* Xét nghiệm máu, chụp quang tuyến: $45,

* Thuốc Generic (thuốc kê toa, không độc quyền sản xuất): $25

* Vào bệnh viện: Phí tổn trong thời gian nằm bệnh viện được chia ra thành nhiều khoản, như tiền trả cho cơ sở và trang thiết bị, tiền trả cho bác sĩ điều trị…. Riêng phí tổn cho bác sĩ điều trị, bệnh nhận phải trả 20%

Những khoản chi phí trên không được tính vào Deductible. Các khoản co-pay được tính vào deductible gồm có:

* Chụp phim cao cấp như CT Scan, MRI, PET (advanced imaging): Bệnh nhân trả 20% chi phí

* Thuốc Brand-Name (thuốc kê toa, độc quyền sản xuất): $50

* Vào bệnh viên: Phí tổn trả cho cơ sở, y tá, kỹ thuật viên, và trang thiết bị bệnh viện, bệnh nhân chịu 20%

2. Deductible: $2,000 một năm cho các dịch vụ bác sĩ, và $250 một năm về tiền thuốc. Sau khi bệnh nhân đã trả đủ các khoản deductible này, hãng bảo hiểm sẽ can thiệp và chi trả 70% chi phí y tế, và bệnh nhân chịu 30% còn lại.

4. Out-of-Pocket Expense (OOP): $6,400/năm. Có nghĩa là, chi phí tối đa mà bệnh nhân phải bỏ ra trong một năm, bao gồm các khoản co-pay, co-insurance, và deductible…cộng lại sẽ không vượt quá $6,400. Tất cả các dịch vụ y tế xảy ra sau đó, hãng bảo hiểm sẽ chi trả 100%.

Nếu OOP không được ấn định với một giới hạn như vậy, thì dù có bảo hiểm, bạn vẫn phải bỏ ra những số tiền rất lớn nếu chẳng may phải sử dụng quá nhiều dịch vụ y tế trong năm. Trong bài trước, chúng ta có nhắc tới nhân vật A là người phải chi trả tới hơn $30,000 mặc dầu đã mua bảo hiểm. Đó là vì chương trình của ông không ấn định mức OOP Maximum. Nếu OOP được ấn định tối đa là $6400 như trong chương trình Silver Plan này thì số tiền tuy lớn, nhưng có thể vẫn ở trong mức chịu đựng của đương sự.

Đó là lý do tại sao các chuyên gia trong Consumer Reports cho rằng OPP là một yếu tố ít khi được hỏi tới, nhưng lại là yếu tố quan trọng nhất, mà không có nó người tiêu thụ dễ bị rơi vào tình trạng phá sản trong những thời điểm ngặt nghèo.
Erictran15751@gmail.com