Dân chúng bực tức vì con số bồi hoàn bảo hiểm y tế bị các ứng dụng AI từ chối gia tăng
Saturday, 04/01/2025 - 03:13:45
Việc Tổng giám đốc điều hành của UnitedHealthcare là Brian Thompson bị ám sát đã làm nổi bật chủ đề chi phí chăm sóc sức khỏe tăng và các yêu cầu bồi thường bị từ chối.
Ảnh minh họa (Photo by Scott Graham on Unsplash)
Càng ngày càng nhiều công ty bảo hiểm dùng AI để từ chối các yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế. Hai phần ba các tổ chức chăm sóc sức khỏe hiện có kế hoạch dùng thêm AI trong ba năm tới.
Bối cảnh bảo hiểm y tế và AI
Mối quan hệ giữa người mua bảo hiểm y tế và các công ty bảo hiểm là một mối quan hệ đầy căng thẳng. Khác với bảo hiểm nhân thọ chi phải bồi thường một lần, công ty bảo hiểm y tế và khách hàng thường phải liên tục tiếp xúc, thường khi là lúc khách hàng đang bị bệnh hoặc cảm thấy sức khỏe đang bị đe dọa… Khi nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe nói rằng một điều gì đó là cần thiết, nhưng công ty bảo hiểm lại cho là không cần thiết, người mua bảo hiểm cảm thấy bất lực. Có rất nhiều khác nhau về những gì được bảo hiểm giữa các tiểu bang hoặc giữa các kế hoạch.
Một cuộc thăm dò của Gallup vào tháng 11 năm 2024 cho thấy xếp hạng của người Mỹ về dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ đang ở mức thấp nhất kể từ năm 2001, với chỉ 44% nói rằng phẩm chất là tuyệt vời hoặc tốt và 28% nói rằng phạm vi bảo hiểm là tuyệt vời hoặc tốt.
Tại sao người Mỹ ngày càng không hài lòng với hệ thống này?
Một lý do là ngày càng có nhiều người được bảo hiểm theo các chương trình chăm sóc được quản lý, một môi trường mà các vấn đề xung quanh các yêu cầu bồi thường dịch vụ, và các loại thuốc có thể thay đổi cuộc sống bị từ chối, đang trở nên nghiêm trọng.
Medicare Advantage (MA) là một chương trình bảo hiểm y tế tư nhân được Medicare chấp thuận, bảo hiểm người cao tuổi và người khuyết tật.
Một báo cáo vào tháng 10 năm 2024 do Thượng viện Hoa Kỳ công bố cho thấy ba công ty MA lớn nhất — UnitedHealthcare, Humana và CVS, bảo hiểm cho 60% người đăng ký — đã tăng mạnh các trường hợp từ chối yêu cầu bồi thường tự động bằng thuật toán trong giai đoạn 2019-2022 và hạn chế có hệ thống việc chăm sóc hậu cấp tính (PA), bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà và chăm sóc bệnh viện dài hạn, để tối đa hóa lợi nhuận.
Tỷ lệ từ chối PA của UnitedHealthcare đã tăng từ 10.9% vào năm 2020 lên 22.7% vào năm 2022 khi công ty tăng cường tự động hóa; tỷ lệ từ chối PA của Humana cao hơn 16 lần so với tổng số lần từ chối; và tỷ lệ từ chối PA của CVS không thay đổi ngay cả khi các yêu cầu PA tăng vọt 57,5%.
“Khi mọi người kháng cáo, và đặc biệt là khi báo chí tham gia, quyết định sẽ thay đổi. Điều này có thể khiến nhiều người hoài nghi vì họ cảm thấy đúng là các công ty bảo hiểm sẽ cứ từ chối dịch vụ cho đến khi họ bị phát hiện hoặc bị gây sức ép. Điều đó gây ra bất bình đẳng bằng cách gây bất lợi cho những người không nói tiếng Anh hoặc có thu nhập thấp hoặc trình độ học vấn thấp hơn, và do đó ít có khả năng phản đối quyết định.
Nguyên nhân cốt lõi của việc từ chối yêu cầu bồi thường ngày càng tăng là việc sử dụng sự cho phép trước, quy trình yêu cầu sự chấp thuận của công ty bảo hiểm trước khi bệnh nhân có thể nhận được dịch vụ hoặc đơn thuốc.
Chúng ta có các công cụ như sự cho phép trước và tự động hóa để cố gắng giải quyết chậm trễ, hạn chế kê đơn quá mức và áp đặt các biện pháp bảo vệ đối với chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe, vốn rất cao ở Hoa Kỳ. Nhưng lỗi lầm là một chuyện trong bối cảnh rủi ro thấp, và là chuyện khác trong chăm sóc sức khỏe. Chúng ta đang chi rất nhiều cho hành chính thay vì chăm sóc sức khỏe.
Gần $1 đô la trong mỗi $5 đô la (20%) ở Hoa Kỳ được chi cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chiếm 17% GDP quốc gia; năm 1960, con số này chiếm 5%, tức là $1 đô la trong mỗi $20 đô la.
Trong khi đó, 30 xu trong mỗi đô la chi cho y tế — khoảng $750 tỷ đô la mỗi năm — được dùng cho chi phí hành chính.
Mặc dù chi tiêu cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ đã tăng vọt, nhưng chi phí tự trả của tất cả người Mỹ, có bảo hiểm y tế hay không, cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe không được bảo hiểm chi trả cũng tăng theo.
Những chi phí này đã tăng vọt từ $115 đô la vào năm 1970 (điều chỉnh theo lạm phát năm 2024 là $677 đô la) lên $1,425 đô la cho mỗi người vào năm 2022, chưa bao gồm số tiền đóng chi phí bảo hiểm y tế hàng tháng.
Để viết cuốn sách “Coverage Denied: How Health Insurers Drive Inequality in the United States” (Bị từ chối bảo hiểm: Các công ty bảo hiểm y tế thúc đẩy bất bình đẳng như thế nào tại Hoa Kỳ) sắp ra mắt vào năm 2026, Yaver đã khảo sát 1,340 người lớn trên toàn quốc và tìm thấy 36% đã trải qua ít nhất một lần từ chối yêu cầu bồi thường, trong đó 60% đã đối mặt nhiều lần.
Dù là ai, bạn cũng dễ bị tổn thương vì điều này, nhưng điều bất bình đẳng nhất cho những người thuộc nhóm thiểu là ít ai nhận ra rằng họ có thể kháng cáo. Ngay cả khi một người thành công trong việc kháng cáo các lần từ chối tự động này, cần phải nghĩ đến chi phí khi kháng cáo. Việc này tốn thời gian, gây mệt mỏi về mặt thể chất và cảm xúc, và có thể rất tốn kém.”
Hạn chế AI
Thượng nghị sĩ tiểu bang California Josh Becker, tác giả của “Đạo luật Bác sĩ ra quyết định” (SB 1120) hạn chế phạm vi của AI bằng cách yêu cầu bác sĩ đưa ra quyết định cuối cùng về phương pháp điều trị mà bệnh nhân sẽ nhận và giám sát các quyết định do AI đưa ra như yêu cầu bồi thường và ủy quyền trước.
Dự luật đã được Thống đốc Newsom ký vào tháng 9 năm ngoái và có hiệu lực vào ngày 5 tháng 1 năm 2025.
“Chúng ta cần yếu tố con người để đảm bảo rằng các quyết định chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân ưu tiên hơn các quy trình tự động,” ông giải thích, đồng thời nói thêm rằng dự luật của ông — đã phải đối mặt với sự phản đối chung của các công ty bảo hiểm và sự ủng hộ của các nhóm bác sĩ bao gồm Hiệp hội Y khoa California — “đã không được chú ý nhiều. Vấn đề này không được công chúng quan tâm nhiều như hiện nay … nhưng chúng tôi đã nhận được liên lạc từ các tiểu bang khác và chính phủ liên bang cùng một số thành viên của Quốc Hội. Chúng tôi hy vọng rằng đây là một ví dụ khác mà mọi người sẽ noi theo California.”
“AI sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện bệnh hoặc đọc hình ảnh, nhưng chúng ta đang nói về việc bảo đảm các quyết định chăm sóc sức khỏe phù hợp mà chỉ những bác sĩ được đào tạo mới có thể đưa ra và điều này ẩn chứa những rủi ro đáng kể,” Becker tiếp tục.
Ví dụ, vào năm 2023, Cigna Healthcare đã phải đối mặt với một vụ kiện ở California với lý do công ty đã sử dụng thuật toán AI để từ chối hơn 300,000 yêu cầu bồi thường đã được chấp thuận trước trong hai tháng của năm trước, với thời gian từ chối mỗi yêu cầu bồi thường được cho là 1,2 giây và 80% các yêu cầu bồi thường do khách hàng kháng cáo đã bị từ chối.
Cigna bảo hiểm hoặc quản lý các chương trình bảo hiểm sức khỏe cho 18 triệu người Mỹ.
Vụ kiện cáo buộc rằng một giám đốc y khoa của Cigna, Cheryl Dopke, đã từ chối khoảng 60,000 yêu cầu bồi thường trong một tháng.
Cùng năm đó, vào năm 2023, các công ty bảo hiểm y tế vì lợi nhuận đã kiếm được $70,7 tỷ đô la — “có thể một phần là do các hoạt động như những lần từ chối này,” Becker cho biết. “Rõ ràng là họ đang làm rất tốt việc kềm chế chi phí.”
“Nếu bạn từ chối yêu cầu bồi thường mỗi 1,2 giây, bạn thực sự không xem xét những gì bệnh nhân cần,” ông nói thêm. “Chúng ta không nên phải chi quá nhiều tiền chăm sóc sức khỏe để đàm phán những yêu cầu bồi thường này. Hãy tập trung nhiều tiền hơn vào việc chăm sóc cho những bệnh nhân cần nó.”
NT TH
Viết bình luận đầu tiên
ĐỌC THÊM
Chính phủ Trump sẽ cho $5,000 Mỹ kim cho mỗi gia đình từ tiền tiết kiệm của DOGE???
Elon Musk tỏ ra hứng thú với một ý tưởng bảo đảm khoản thanh toán $5000 đô la, hay 'Cổ tức DOGE', cho mọi người dân Mỹ để khoe số ...
Cơ Quan USAID đã “cúng” $1,7 tỷ Mỹ kim cho chính phủ hồi giáo cực đoan Taliban?
USAID đã sử dụng khả năng phủ nhận hợp lý để tiến hành hoạt động rửa tiền cho Taliban và mở rộng ra là các đồng minh Al Qaeda của ...
DOGE vừa chỉ ra Bộ Tài Chính Mỹ không thể theo dõi đích đến của $4.7 ngàn tỉ Mỹ kim
DOGE vừa vạch trần 1 lỗi hệ thống quan trọng trong cơ sở dữ liệu của Bộ Tài chính vì họ không thể theo dõi $4,700,000,000,000 đô la chi tiêu ...